Avond oefenrit 1 piloot :deelnamekosten 55 Euro + 10 Euro (Verzekering)

Naam

Voornaam

Rijksregisternummer of (indien geen Belg) geboortedatum

Adres

Gemeente

Postcode

TelefoonNr

Hierbij verklaart de piloot dat hij/zij medisch geschikt is om een auto te besturen.

Gelieve hier weer te geven met welke en aantal voertuigen u zich gaat begeven naar de grenscross. Bv:Caravans, vrachtwagen, aanhangwagen ( voor de aanhangwagens zal een afgesloten parking worden voorzien, deze zullen samen met u en onze vrijwilligers/ jeeps worden geplaatst. Gelieve deze als nog van een slot te voorzien. AANDACHT !!buiten één servicewagen dienen alle andere luxe/personen wagens geplaatst te worden op de buitenparking.

Voorkeur Startnr

Team

Handteken ouder of voogd voor de minderjarige piloot,te voldoen terplaatse, op de cross, gaan akkoord met het huishoudelijk reglement, zullen dit naleven en doen afstand van verhaal naar de leden van de vereniging en hun nazaten

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.