Urencross 2 piloten: deelnamekosten 85 Euro + 20 Euro (Verzekering)

Naam piloot 1

Voornaam piloot 1

Rijksregisternummer of ( indien geen Belg) geboortedatum

TelefoonNr piloot 1

Adres

Gemeente

Postcode

E-mailadres

Hierbij verklaart de piloot dat hij/zij medisch geschikt is om een auto te besturen.

Gelieve hier weer te geven met welke en aantal voertuigen u zich gaat begeven naar de grenscross. Bv:Caravans, vrachtwagen, aanhangwagen ( voor de aanhangwagens zal een afgesloten parking worden voorzien, deze zullen samen met u en onze vrijwilligers/ jeeps worden geplaatst. Gelieve deze als nog van een slot te voorzien. AANDACHT !!buiten één servicewagen dienen alle andere luxe/personen wagens geplaatst te worden op de buitenparking.

Voorkeur startnummer

Team

Handteken ouder of voogd minderjarige piloot, te voldoen ter plaatse, op de cross, gaan akkoord met de reglementen en zullen deze naleven, doen afstand van verhaal op leden van de VZW en hun nazaten

Naam piloot 2

Voornaam piloot 2

Rijksregisternummer of ( indien geen Belg) geboortedatum

TelefoonNr Piloot 2

Adres

Gemeente

Postcode

Hierbij verklaart de piloot dat hij/zij medisch geschikt is om een auto te besturen.

Handteken ouder of voogd minderjarige piloot, te voldoen ter plaatse, op de cross, gaan akkoord met de reglementen en zullen deze naleven, doen afstand van verhaal op leden van de VZW en hun nazaten

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.